日间化疗及高值药品注射能报销！大连开展医保支付改革试点工作

  央广网大连6月30日消息（记者 毕强）为深入贯彻中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，全面落实辽宁省医疗保障局有关要求，进一步加快建立管用高效的医保支付机制，日前，大连市医疗保障局印发了《关于开展日间病房治疗医保支付改革试点工作的通知》。根据《通知》要求，自2022年7月1日起，在大连全市开展日间病房治疗医保支付改革试点工作，将29种日间手术病种、20种日间化疗方案以及23种日间高值药品注射治疗纳入医保支付管理，患者在日间病房治疗，医保也能报销。

  “日间病房治疗”是介于门诊和普通住院之间的一种“短平快”治疗模式，适用于医疗技术程度成熟、手术风险低、术后并发症少的病种或术式。例如老年性白内障手术、恶性肿瘤化疗、结直肠息肉内镜切除术等。患者白天治疗，晚上回家，不仅减轻了就医负担，还免去了患者家属陪护的不便，是缓解“住院难”问题的有效途径。日间病房的推行既需要医院经营理念的转变，管理能力水平的提升，更需要医保有关政策的支持。日前，辽宁省医保局、省卫生健康委联合发文，确定沈阳、大连、丹东、营口、葫芦岛5市和省直定点医疗机构先行试点，开展日间病房治疗医保支付改革工作，将部分常见的“日间病房治疗”纳入医保报销范围。

  大连市医疗保障局印发了《关于开展日间病房治疗医保支付改革试点工作的通知》，决定从今年7月1日起，在全市开展日间病房治疗医保支付改革试点工作。 通知所称“日间病房治疗”是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出病房完成的治疗，因病情需要延期治疗的特殊病例，病房治疗时间不超过48小时，包括日间手术、日间化疗、日间高值药品注射治疗3种类别。

  大连市医疗保障局参照国家和省对日间病房治疗医保支付改革的要求，初步遴选出临床需求大、手术技术成熟、临床路径清晰、安全感高的病种，纳入首批“日间病房治疗”医保支付的试点病种。包括下肢静脉曲张、老年性白内障等29种日间手术、涉及5类常见恶性肿瘤的20种日间化疗方案，以及23种日间高值药品注射治疗。

  其中，日间手术是指按规定纳入日间病房治疗的手术或操作，不包括门诊手术及单纯行检查和复查等操作；日间化疗是指按规定纳入日间病房通过静脉注射途径为主给予抗肿瘤化学药物的治疗，不包括单纯口服化学药物医治；日间高值药品注射治疗是指需经静脉、鞘内等给药途径的药物注射治疗，原则上限纳入高值药品管理的药品，不包括可在门诊完成或可由患者自行操作的高值或普通药品注射治疗。

  目前，大连市已确定7家定点医疗机构开展日间病房治疗医保支付试点工作。其中，具备日间手术、日间化疗、日间高值药品注射三种治疗资质的是：大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院、大连大学附属新华医院；具备日间化疗、日间高值药品注射两种治疗资质的是：中国人民联勤保障部队第九六七医院、庄河市中心医院。

  首批试点医疗机构将运行到2022年12月底，首批试点期满后，其他符合上述条件且有意愿开展日间病房治疗的定点医疗机构，向市级医保经办机构提出申请。申请类别应注明日间手术、日间化疗或日间高值药品注射治疗中至少1种医保支付类型，申请日间手术的综合医疗机构可开展的日间手术病种应达到目录内手术病种数量的50%及以上，专科医疗机构应达到开展全部专科病种的服务能力。申请日间化疗资质的医疗机构应覆盖目录内所有日间化疗病种。市级医保经办机构要组织评估小组或委托第三方机构，按规定开展评估，及时与评估合格的定点医疗机构签订医保补充协议，或将有关事项纳入医保协议中。

  据介绍，日间手术治疗费用包括：日间病房治疗期间医疗费用，手术前1周内实施的与手术治疗直接相关的门诊检查费用，以及手术后1周内必要的门诊处置费用。日间化疗费用包括：日间病房治疗期间符合化疗方案的医疗费用，治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用。日间高值药品注射治疗费用包括：日间病房治疗期间高值药品费用及必要的检查和处置费用。

  大连市参保人员在日间病房发生的符合病种目录范围的日间手术，起付标准（即门槛费）和医保报销比例按各类人员住院政策执行；日间化疗和日间高值药品注射治疗，不设起付标准（即没有门槛费），其中，日间高值药品费用按全省统一的高值药品支付政策报销、日间高值药品注射治疗涉及的医疗服务项目和日间化疗医疗费用按照各类人员住院报销比例执行。

  符合日间病房治疗标准的参保患者，经门诊确诊后，需施行日间病房治疗的，由定点医疗机构与其签订治疗知情同意书并办理登记手续，并于登记后1周内完成日间病房治疗；符合规定范围的治疗前必须的检查和处置费用，暂由参保患者垫付，日间病房治疗结算时一并纳入本次日间病房医保支付范围；办理登记手续后，因故未能实施日间病房治疗的，相关联的费用按现行门诊政策执行；实施日间病房治疗后，因并发症及其他意外等原因，无法在48小时内达到治疗标准，需转入专科病房继续住院治疗的，日间病房治疗相关联的费用（含1周内实施的与治疗直接相关的门诊检查费用）与转入专科病房后续费用合并按现行住院报销和结算政策执行。

  办理异地就医备案的大连市参保患者，省内及跨省异地日间手术及日间化疗费用比照住院开展异地就医直接结算；省内异地日间高值药品注射治疗费用按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2021年版）》有关法律法规结算；符合参保地日间化疗医保支付政策的跨省门诊化疗费用，因就医地按照门诊慢特病类别传输的，比照门诊慢特病开展直接结算；因种种原因未能直接结算的，视异地就医备案和未备案两类情形，按相关规定分类手工报销。外省异地就医人员在我市就医地日间病房费用比照住院管理。

  纳入首批日间病房治疗医保支付改革试点的类型最重要的包含日间手术、日间化疗和日间高值药品注射治疗3种类型。具体包括：29种日间手术病种、20种日间化疗方案以及23种高值药品的日间注射治疗费用。其中，日间手术病种涵盖普外科、泌尿外科、消化内科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科等7个临床科系。涉及腹股沟疝修补、结肠息肉和直肠息肉切除、输尿管结石碎石取石、老年性白内障超声乳化伴人工晶体植入等29种日间手术病种。

  细化了乳腺癌、肺癌、肠癌、胃癌和食管癌5种常见恶性肿瘤的20项日间化疗方案，实行日间化疗按病种付费。将包括西妥昔单抗（注射液）、诺西那生钠（注射液）在内的23种需经静脉、鞘内等给药途径使用的高值药品，所必要的检查和处置费用纳入日间病房医保报销范围。

  纳入此次医保支付试点病种的日间病房治疗分为日间手术、日间化疗和日间高值药品注射三种。其中，日间手术的报销待遇：符合本次试点范围的日间手术费用，起付标准（即门槛费）和报销比例按各类人员住院政策执行，其中，老年性白内障人工晶体植入术和黄斑变性玻璃体腔药物注射术两个病种不设起付标准。

  以试点医院之一的大连医科大学附属第一医院为例：参保患者经术前评估可接受日间手术，对于职工参保人员，在该医院发生了试点范围内的日间手术费用，医保起付标准为1200元，医保范围内费用统筹基金报销比例在职职工为85%；退休人员为92.5%，其中，70岁以上职工参保人医保起付标准减半为600元。对于城镇和乡村居民医保中的成年居民，医保起付标准为1200元，医保范围内费用统筹基金报销比例为65%；未成年及大学生参保人医保起付标准为300元，医保范围内费用统筹基金报销比例为75%。

  另，日间化疗和日间高值药品注射治疗的报销待遇：日间化疗和日间高值药品注射治疗，医保报销不设起付标准，即无门槛费，其中，日间高值药品费用按全省统一的高值药品支付政策执行，个人先行自付20%之后，职工参保人按80%比例报销，居民参保人按70%比例报销；日间高值药品注射治疗涉及的医疗服务项目和日间化疗医疗费用按照各类人员住院报销比例执行。

  大连市医疗保障局印发了《关于开展日间病房治疗医保支付改革试点工作的通知》，决定从今年7月1日起，在全市开展日间病房治疗医保支付改革试点工作。包括下肢静脉曲张、老年性白内障等29种日间手术、涉及5类常见恶性肿瘤的20种日间化疗方案，以及23种日间高值药品注射治疗。